שם מלא:
טלפון:
דואר אלקטרוני:
אני מתענין בהרצאה:
אני מתענין בהרצאה:
בכל אחת מההרצאות
המספר הזוכה
ציוצים מתוך הכתלים
מייאוש למימוש
מועד מועדף:
הערות (אם יש):